El tromboembolismo venoso es una de las principales de causa de muerte directa materna en nuestro país, responsable del 20% de las muertes en este grupo. Si se estima que la frecuencia anual de embolismo pulmonar en población general es del 0.16‰[1], en el puerperio se multiplica por 10, en torno al 2‰ [2]
El puerperio es un periodo de alto riesgo de tromboembolismo venoso, estimándose en 25 veces superior a mujeres no embarazadas. Se ha publicado que el 43-60% de los episodios de embolismo pulmonar ocurren en el puerperio [3].
Diagnóstico
La incidencia de tromboembolismo durante el embarazo está infra-diagnosticado, porque a veces es asintomático o presenta signos y síntomas no específicos [4]. En general, se manifiesta con hinchazón y enrojecimiento de miembros inferiores en caso de que se sospeche una trombosis venosa profunda y dificultad respiratoria, en caso de embolismo pulmonar.
Pruebas complementarias, como la determinación de Dímero D superior a 500U, o de imagen, como la ecografía y la Resonancia Nuclear Magnética (RNM) son útiles para su diagnóstico. En los pacientes con alto riesgo de trombosis tras una cesárea, la RNM demostró su presencia en un alto porcentaje de pacientes asintomáticos [5] que no se abrían diagnosticado y detecta su extensión de una forma más detallada que la ecografía [6].
Factores de riesgo
Es conocido que la gestación y el puerperio, por el cambio hormonal que supone, incrementa el riesgo de fenómenos trombóticos. Además, existen otros factores de riesgo que lo aumentan, destacando la edad avanzada (por encima de 35 años) la obesidad, las técnicas de reproducción asistida, ser multípara (con más de 3 partos previos), fumar, anemia, gestación múltiple y enfermedades tales como hipertensión, diabetes mellitus o trastornos de la coagulación. Asimismo, la realización de una cesárea urgente, tras un parto prolongado (mayor de 12horas), con una pérdida sanguínea abundante, incrementa dicho riesgo. Por ello, la profilaxis de trombosis con heparina de bajo peso molecular es recomendable tras la realización de una cesárea. De todos ellos, por su alta incidencia, destacamos la edad superior a 35 años, la obesidad y la cesárea urgente [7].
Resultados de algunos estudios
Gran parte de los estudios llegan a la conclusión de que la realización de una cesárea urgente o la cesárea electiva junto con un factor de riesgo [1] ya es indicación para tromboprofilaxis. Sin embargo, la dosificación y duración no está claramente establecida, aunque la mayoría de ellas recomiendan durante 7 días.
El grupo Cruz M y colaboradores ha realizado un estudio comparativo prospectivo en 646 gestantes, sin tromboprofilaxis durante el embarazo, sometidas a una cesárea donde se asignaron de forma aleatoria dos tratamientos: Bemiparina 3500UI al día durante 5 días frente a Bemiparina 3500UI al día durante 10 días. En este estudio hubo sólo un caso de embolismo pulmonar, lo que supone una incidencia de 1.54‰, similar a los resultados publicados en la literatura. No hubo ninguna complicación hemorrágica durante el periodo de estudio, ni en cuanto a tasa de seromas ni infección postoperatoria. De sus resultados se deduce que la tromboprofilaxis durante 5 días es suficiente para la prevención de fenómenos trombóticos en el puerperio inmediato de mujeres sometidas a una cesárea.
Estos resultados contrastan con el estudio de Ferres[8], que tras analizar a 2509 cesárea y sólo tratar profilácticamente con enoxaparina a 1667 de ellas (67%) por cumplir factores de riesgo (edad mayor a 35 e IMC>30 o ambos), encontró un incremento de la dehiscencia de la cicatriz frente al placebo, si bien estos factores de riesgo podrían influir en los resultados obtenidos y no la pauta profiláctica. En ninguno de los grupos no se produjo un incremento significativo de tromboembolismo venoso ni fenómenos hemorrágicos.
Conclusión.
La profilaxis con heparina de bajo peso molecular en los 5 días posteriores a la cesárea se ha demostrado que es segura y que disminuye de forma efectiva la incidencia de fenómenos trombóticos.
Referencias
1. Scottish Intercollegiate Guidelines Netword (SIGN), Prevention andManagement of Venous Thromboembolism, A National Clinical Guideline, 2010
2. Royal Collegue of Physicians, National Clinical Guideline Centre-Acute and Chronic Conditions, Venous Thromboembolism: Reducing the Risk of Venous Thromboembolism (Deep Thrombosis and Pulmonary Embolism) in patients admitted to Hospital, 2010.
3. Simpson EL, Lawrenson RA, Nightingale AL, Farmer T. Venous thromboembolism in pregnancy and the puerperium: incidence and additional risk factors from a London perinatal database, “British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 2001; 108(1): 56-60.
4. Spyropoulos AC. Emerging strategies in the prevention of venous thromboembolism in hospitalized medical patients. Chest 2005;128 (2): 958-69.
5. Rodger MA, Avruch LI, Howley HE, Olivier A, Walker MC. Pelvic magnetic resonance venography reveals high rate of pelvic vein thrombosis after cesarean section.Am J Obstet Gynecol 2006;194(2):436-7.
6. Torkzad MR, Bremme K, Hellgren M, Eriksson MJ, Hagman A, Jorgensen T, Lund K, Sandgren G, Blomqvist L, Kalebo P. Magnetic resonance imaging and ultrasonography in diagnosis of pelvic vein thrombosis during pregnancy. Thromb Res 2010;126(2):107-12.
7. Cruz M, Fernández Alonso AM, Rodríguez I, Garrigosa-Romero L, Caño A, Carretero P, Vizcaíno A, González-Ramírez AR. Postcesarean thromboprophylaxis with two different regimens of bemiparin. Obstet Gynecol Int 2011: 2011:1-6.
8. Ferres MA, Olivarez SA, Trinh V, Davidson C, Sangi-Haghpevkar H, Aagaard-Tillery KM. Rate of wound complications with enoxaparin use among women at high risk for postpartum thrombosis. Obstet Gynecol 2011; 117(19:119-24.